แจ้งเคลมประกันภัยความรับผิดวิชาชีพแพทย์

รายละเอียดผู้เอาประกันภัย
A. ข้อมูลของสถานพยาบาล
B. ข้อมูลของผู้เรียกร้อง/ผู้ป่วย

C. สรุปการให้บริการรักษาพยาบาล
D. วันที่เกิดข้อเรียกร้องหรือทราบเหตุที่คาดว่าจะเกิดข้อเรียกร้อง
E. เอกสารประกอบการเรียกร้อง
ขนาดไฟล์แต่ละไฟล์ที่จะอัพโหลดต้องไม่เกิน 10 MB และต้องเป็นไฟล์ jpg, gif, png, pdf, doc, docx, xls, xlsx เท่านั้น

F. การรับรอง

ข้าพเจ้าตกลงว่าบรรดาการกระทำต่างๆ ที่ทำขึ้นบนระบบอิเล็กทรอนิกส์ให้ถือว่าเป็นการทำธุรกรรมทางอิเล็กทรอนิกส์ซึ่งอยู่ภายใต้กฎหมายตามพระราชบัญญัติว่าด้วยธุรกรรมทางอิเล็กทรอนิกส์ พ.ศ.2544 และภายใต้บังคับของกฎหมายที่เกี่ยวข้องที่มีอยู่ในขณะนี้ หรือที่จะมีต่อไปในภายหน้า ทั้งนี้หากเกิดความเสียหายใดๆ โดยหนังสือฉบับนี้ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้าพเจ้าได้ตรวจสอบข้อมูลที่ บันทึกอย่างละเอียดตามความรู้และความเข้าใจของข้าพเจ้าอย่างดีที่สุดแล้ว ข้อมูลดังกล่าวเป็นความจริง ถูกต้อง และครบถ้วนสมบูรณ์ทุกประการ

** ข้อควรระวัง : การเจตนายกเว้นค่ารักษาพยาบาลเพื่อเรียกค่าสินไหมทดแทนจากบริษัทฯ และการแจ้งเรียกร้องประกันภัยเป็นเท็จ เป็นความผิดตามประมวลกฎหมายอาญา

แจ้งเตือน :

หมายเลขอ้างอิงของท่านคือ :

คุณต้องการไปยังหน้ารายการแจ้งเคลมหรือไม่?